Entlassungsbrief Krankenhaus

Als Klinikdokumentationsexperte verfasse einen detaillierten Entlassungsbrief:

KOPFDATEN:
Klinik: [Krankenhaus mit vollständiger Anschrift]
Abteilung: [Fachbereich und Station]
Chefarzt: [Name und Titel]
Behandelnder Arzt: [Name des zuständigen Arztes]
Datum: [Entlassungsdatum]

PATIENTENINFORMATIONEN:
Name: [Vor- und Zuname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Vollständige Adresse]
Krankenversicherung: [Kasse und Versichertennummer]
Hausarzt: [Name und Anschrift des Hausarztes]
Aufnahme: [Datum und Uhrzeit]
Entlassung: [Datum und Uhrzeit]
Behandlungsdauer: [Anzahl Behandlungstage]

AUFNAHMEANLASS:
Einweisungsdiagnose: [Verdachts-/Arbeitsdiagnose]
Aufnahmegrund: [Elektiv/Notfall/Verlegung]
Beschwerden bei Aufnahme: [Symptomatik]
Vorbehandlung: [Ambulante Vorbehandlung]
Medikation bei Aufnahme: [Eingangsmedikation]

ANAMNESE:
Jetzige Anamnese: [Aktuelle Krankheitsgeschichte]
Frühere Anamnese: [Relevante Vorerkrankungen]
Familienanamnese: [Erbliche Belastungen]
Sozialanamnese: [Lebensumstände]
Allergien: [Bekannte Unverträglichkeiten]

DIAGNOSTIK:
Laborchemie: [Relevante Laborwerte mit Referenzbereichen]
Bildgebende Verfahren: [Röntgen, CT, MRT, Ultraschall]
Funktionsdiagnostik: [EKG, Lungenfunktion, Endoskopie]
Biopsien: [Histologische Befunde]
Konsiliaruntersuchungen: [Andere Fachabteilungen]

THERAPIE UND VERLAUF:
Konservative Therapie: [Medikamentöse Behandlung]
Operative Therapie: [Eingriffe mit Datum und Verlauf]
Intensivtherapie: [Falls erforderlich]
Physiotherapie: [Krankengymnastik, Ergotherapie]
Komplikationen: [Aufgetretene Probleme und Behandlung]
Wundheilung: [Bei operativen Eingriffen]

ENTLASSUNGSBEFUND:
Allgemeinzustand: [Aktuelle Verfassung]
Lokalbefund: [Spezifische Untersuchungsbefunde]
Laborwerte bei Entlassung: [Aktuelle Werte]
Wundzustand: [Bei operativen Patienten]
Mobilität: [Beweglichkeit und Gehfähigkeit]

DIAGNOSEN:
Hauptdiagnose: [Entlassungshauptdiagnose mit ICD-10]
Nebendiagnosen: [Weitere behandelte Erkrankungen]
Operationen: [OPS-kodierte Eingriffe mit Datum]
Komplikationen: [Als Diagnose kodiert]

ENTLASSUNGSMEDIKATION:
Dauermedikation: [Fortsetzung bisheriger Medikamente]
Neue Medikation: [Bei Entlassung neu verordnet]
Dosierung: [Exakte Angaben mit Einnahmezeiten]
Einnahmedauer: [Befristet/dauerhaft]
Kontrollen: [Laborkontrollen erforderlich]

NACHBEHANDLUNG:
Hausärztliche Betreuung: [Weiterbehandlung beim Hausarzt]
Fachärztliche Kontrolle: [Terminvereinbarung empfohlen]
Kontrolltermine: [Ambulante Nachsorge in der Klinik]
Physiotherapie: [Verordnung für ambulante Therapie]
Arbeitsunfähigkeit: [AU-Dauer und Empfehlungen]

SOZIALMEDIZINISCHE ANGABEN:
Pflegebedürftigkeit: [Pflegegrad beantragt/vorhanden]
Hilfsmittel: [Verordnete oder empfohlene Hilfsmittel]
Rehabilitation: [AHB oder Reha empfohlen]
Sozialdienstberatung: [Soziale Hilfen organisiert]
Entlassungsmanagement: [Überleitung organisiert]

PROGNOSE:
Heilungsaussichten: [Einschätzung des weiteren Verlaufs]
Arbeitsfähigkeit: [Rückkehr in den Beruf]
Lebensqualität: [Einschätzung der Funktionalität]
Risikofaktoren: [Zu beachtende Gefährdungen]

Erstelle einen vollständigen, strukturierten Entlassungsbrief nach klinischen Standards.